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車名
タイプ	自家用乗用車　　　自家用普通貨物自動車業務用乗用車　　　業務用普通貨物自動車
車種	軽自動車　　 2000CC以下　　 2000CC以上
年式	年式
車両重量
登録ナンバー	例：　　練馬　　　100　　　　あ　　11　　　11 　　　－
車検満了日	平成年月日
車検希望日	平成年月日
代車の希望	希望する　　希望しない
ご連絡方法	メール　　　　電話
入庫方法	ご自分で持ち込む　　　引き取り希望
連絡事項があればご記入ください。

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